ตุลาคม 13, 2020

การติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ HIV infection in pregnant women

บทนำ: การติดเชื้อเอชไอวีเป็นสาเหตุของการเกิดโรคภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือโรคเอดส์

โรคเอดส์เป็นโรคที่ยังไม่มีทางรักษาให้หายขาดได้ในปัจจุบันแต่สามารถรักษาและทานยาต้านไวรัสเพื่อควบคุมปริมาณเชื้อในร่างกายได้ ในประเทศไทยได้มีการแพร่ระบาดของเชื้อเอชไอวีมาแล้วมากกว่า 20 ปี โดยในปี พ.ศ. 2527 พบผู้ติดเชื้อรายแรกเป็นชายรักร่วมเพศ ต่อมามีการแพร่กระจายเข้าสู่สถาบันครอบครัวและมีการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีวัยเจริญพันธ์ อุบัติการณ์ของการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 0 ในปีพ.ศ. 2532 จนสูงสุดถึงร้อยละ 2.29 1 ในปี พ.ศ.2538 หลังจากนั้นจึงลดลงมาตามลำดับ โดยในปี พ.ศ. 2550 ความชุกของการติดเชื้อในสตรตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์เท่ากับร้อยละ 0.76 2

การดูแลหญิงตั้งครรภ์หรือการวางแผนจะตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับคำปรึกษาเกี่ยวกับทางเลือกในการมีบุตรอัตราความเสี่ยงของการถ่ายทอดเชื้อไปสู่ทารกภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์และยาต้านไวรัสที่อาจได้รับขณะตั้งครรภ์เป้าหมายของการดูแลรักษาขณะตั้งครรภ์เพื่อรักษาให้มารดามีสุขภาพที่ดีได้รับยาต้านไวรัสที่เหมาะสมทำให้ภูมิต้านทานสามารถลดจำนวนเชื้อไวรัสและลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกโดยไม่กระทบต่อการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีในอนาคต พร้อมทั้งได้รับการส่งต่อเพื่อการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องหลังการคลอดบุตร

ผลของการตั้งครรภ์ต่อการดำเนินโรคของการติดเชื้อเอชไอวี

ในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี พบว่าร้อยละของเม็ดเลือดขาว CD4 และจำนวนเชื้อไวรัส (viral load) มีระดับลดลงในช่วงตั้งครรภ์และกลับเพิ่มขึ้นเท่าเดิมในระยะหลังคลอด และไม่พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือมีการดำเนินโรคไปเป็นโรคเอดส์มากกว่าสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ 3

ผลของการติดเชื้อเอชไอวีต่อการตั้งครรภ์

การติดเชื้อเอชไอวีในมารดาไม่ได้เพิ่มความพิการแต่กำเนิดในทารกแม้ว่าทารกนั้นเกิดจากการติดเชื้อ เอชไอวีตั้งแต่อยู่ในครรภ์ แต่ยังมีความขัดแย้งของข้อมูลในเรื่องการเพิ่มขึ้นของอัตราการคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักตัวน้อย การเจริญเติบโตช้าในครรภ์และทารกตายคลอด เมื่อเปรียบเทียบกับในสตรีทั่วไป3

การให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี

การให้ยาต้านไวรัสแก่หญิงตั้งครรภ์ ต้องคำนึงถึงปะโยชน์ทั้งสองด้านประโยชน์ต่อสุขภาพของตัวของหญิงตั้งครรภ์เองและประโยชน์ในการลดความเสี่ยงการติดเชื้อเอชไอวี จากมารดาสู่ทารก

องค์การอนามัยโลกได้ให้แนวทางในการให้ยาต้านไวรัสสำหรับหญิงตั้งครรภ์ดังนี้ 4

  1. 1.กรณีที่หญิงตั้งครรภ์มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านไวรัส ได้แก่ มีการติดเชื้อฉวยโอกาสหรือมีภาวะที่สัมพันธ์ต่อการติดเชื้อ เอชไอวี หรือมีระดับเม็ดเลือดขาว CD4 ต่ำกว่า 350 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร ควรได้รับยาต้านไวรัสหลายตัวร่วมกันหรือ HAART ( highly active antiretroviral therapy ) เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้
  2. 2.กรณีที่หญิงตั้งครรภ์ยังไม่มีข้อบ่งชี้ดังกล่าว แนะนำให้เริ่มยาต้านไวรัสเมื่ออายุครรภ์ตั้งแต่ 14 สัปดาห์ขึ้นไปและให้หยุดยาได้หลังคลอด ข้อมูลจากการศึกษาพบว่าการให้ยา HAART สามารถลดการติดเชื้อเอชไอวี ในทารกได้ดีกว่าการใช้ยาต้านไวรัสเพียงสองตัวหรือตัวเดียว 5

ก่อนการให้ยาควรมีการประเมินสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีดังต่อไปนี้

การซักประวัติ

  • ประวัติการได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวีเพื่อการรักษาหรือเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก
  • สถานะการติดเชื้อของทารกในครรภ์ก่อน
  • ระยะเวลาที่รู้ว่าติดเชื้อ
  • การดื้อยา การแพ้ยา การหยุดยา
  • การแสดงของโรคเอดส์
  • การติดเชื้อฉวยโอกาส
  • ระดับเม็ดเลือดขาว CD4 ของผู้ป่วย

การตรวจร่างกาย

  • ส่งตรวจตาเพื่อดูการอักเสบของจอประสาทตาในรายที่ติดเชื้อ Cytomegalovirus หรือToxoplasmosis
  • ตรวจภายในเพื่อตรวจการติดเชื้อราในช่องคลอดและตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ

  • การตรวจเลือดเพื่อฝากครรภ์ตามปกติ
  • การตรวจเลือดเพื่อประเมินความเหมาะสมในการให้ยาต้านไวรัสหรือเพื่อเป็นค่าพื้นฐานก่อนการให้ยา ได้แก่
    – การตรวจระดับเม็ดเลือดและเกร็ดเลือด (CBC with Platelet)
    – การส่งตรวจการทำงานของไต (BUN/Cr)
    – การส่งตรวจการทำงานของตับ (Liver Function Test)
  • การตรวจระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือจำนวนเชื้อไวรัส viral load

ก่อนเริ่มให้ยาต้านไวรัสจำเป็นต้องให้การปรึกษาแนะนำแก่หญิงตั้งครรภ์ถึงประโยชน์และความเสี่ยงหรือผลข้างเคียงของการรับประทานยา การปฏิบัติตัวระหว่างการรับประทานยาต้านไวรัส หลักการให้ยาต้านไวรัส เอชไอวี ในสตรีตั้งครรภ์จะเหมือนในผู้ป่วยที่ไม่ตั้งครรภ์ การเลือกสูตรยาควรพิจารณาจากสูตรที่มารดาสามารถทนต่ออาการข้างเคียงได้ดี มีผลต่อทารกน้อย และประวัติการใช้ยาต้านไวรัสที่มารดาได้รับมาก่อน หากมีความจำเป็นต้องใช้ยาต้านไวรัส เอชไอวี จะต้องพิจารณาความเสี่ยงที่จะก่อให้เกิดความพิการในทารก

สูตรยา HAART สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่แนะนำโดยองค์การอนามัยโลก ประกอบด้วย AZT (Zidovudine) และ 3TC (Lamivudine) ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม NRTI (Nucleoside reverse transcriptase inhibitor ) ร่วมกับยาตัวที่สามเลือกระหว่างยาในกลุ่ม NNRTI (Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor ) ได้แก่ EFV ( Efavirenz) หรือยาในกลุ่ม PI (Protease inhibitor) ได้แก่ LVP/r (Lopinavir/ritonavir) หรือยาในกลุ่ม NRTI ได้แก่ ABC(Abacavir) ทั้งนี้หากเลือกใช้ยาในกลุ่ม NNRTI ในหญิงตั้งครรภ์ที่จะหยุดยาหลังคลอดจะต้องให้ AZT และ 3TC รับประทานต่อไปอีก 1 สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงของการดื้อยาดังนั้นยาสูตร AZT+3TC+LPV/r จึงถูกเลือกเป็นสูตรหลักในแนวทางการให้ยาต้านไวรัสแก่หญิงตั้งครรภ์ของกระทรวงสาธารณสุข โดยให้ AZT ขนาด 200-300 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง, 3TC ขนาด 150 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง และ LPV/r ขนาด 400/100 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมง

ยาต้านไวรัสที่ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์คือสูตรยาที่ประกอบด้วย d4T (Stavudine) และ ddI (Didanosine) ส่วนยาที่ควรหลีกเลี่ยงในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์คือ EFV เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อความพิการของระบบประสาทแก่ทารกในครรภ์ นอกจากนี้ไม่แนะนำให้ใช้ NVP (Nevirapine) กรณีที่เริ่มยาในรายที่มีระดับเม็ดเลือดขาว CD4 มากกว่า 350 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร

กรณีที่หญิงตั้งครรภ์ใช้ยาต้านไวรัสมาก่อนตั้งครรภ์ แนะนำให้รับประทานต่อเนื่องไป ยกเว้นหากได้รับ EFV ให้พิจารณาเปลี่ยนเป็นยาตัวอื่นแทนในช่วงไตรมาสแรก

สำหรับการให้การดูแลและการให้ยาต้านไวรัสในกรณีอื่นๆ มีรายละเอียดดังตารางนี้

ตารางที่ 1:แนวทางการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีสำหรับสตรีตั้งครรภ์6

สถานการณ์ คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส
1. สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และ CD4 < 350 cells/mm3 1.1   ระยะก่อนคลอด   ให้เริ่ม Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) ทันที หลีกเลี่ยงการให้ efavirenz ในไตรมาสแรก ให้สูตรที่มี zidovudine ร่วมด้วย หลีกเลี่ยง nevirapine ในกรณีที่ CD4+ count > 250 cells/mm3 (เนื่องจากมีโอกาสเกิดตับอักเสบจาก nevirapine สูงกว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ CD4 < 250 cells/mm3) สูตรที่แนะนำในประเทศไทย = zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง 1.2 ระยะเจ็บครรภ์คลอด ให้ยาสูตรเดิมต่อ ร่วมกับเพิ่ม zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว 1.3 ระยะหลังคลอด (มารดา) ให้ยาสูตรเดิมต่อ จนกว่าจะส่งต่อให้อายุรแพทย์เพื่อปรับยาต้านไวรัสสูตรสำหรับผู้ใหญ่ 1.4 ระยะหลังคลอด (ทารก) GA > 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์ GA 30 – 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 8 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ GA < 30 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์  
สถานการณ์ คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส
2. สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และ CD4 > 350 cells/mm3 1.1   ระยะก่อนคลอด   ให้เริ่ม HAART เมื่อเข้าสู่ไตรมาสสอง หรือ 14 สัปดาห์ขึ้นไป ให้สูตรที่มี zidovudine ร่วมด้วย หลีกเลี่ยง nevirapine ในกรณีที่ CD4+ count > 250 cells/mm3 (เนื่องจากมีโอกาสเกิดตับอักเสบจาก nevirapine สูงกว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ CD4 < 250 cells/mm3) การให้ zidovudine monotherapy ยังมีข้อโต้แย้งกันอยู่ (ควรใช้เฉพาะในกรณี เอชไอวี RNA levels < 1000 copies/mL) สูตรที่แนะนำในประเทศไทย = zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง 1.2 ระยะเจ็บครรภ์คลอด ให้ยาสูตรเดิมต่อ ร่วมกับ เพิ่ม zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว เพิ่ม nevirapine 200 mg ครั้งเดียว ในกรณีที่ได้รับ zidovudine monotherapy 1.3 ระยะหลังคลอด (มารดา) หยุดยาทุกตัวหลังคลอด ยกเว้นในกรณีได้ nevirapine ให้ zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมงต่ออีก 7 วันหลังคลอด 1.4 ระยะหลังคลอด (ทารก) GA > 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์ GA 30 – 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 8 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ GA < 30 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์
สถานการณ์ คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส
3. สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับยาต้านไวรัสตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ (หรือเคยได้รับยาต้านไวรัสตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แต่ปัจจุบันไม่ได้รับยาแล้ว) 1.1   ระยะก่อนคลอด   ให้ยาต้านไวรัสสูตรเดิมต่อ ตรวจ เอชไอวี antiretroviral drug-resistance testing ในกรณีเคยได้รับยาต้านไวรัสตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แต่ปัจจุบันไม่ได้รับยาแล้ว หรือได้รับยาอยู่แต่ยังตรวจพบเชื้อไวรัส (detectable viral load โดยเฉพาะถ้า viral load > 1000 copies/mL หลังได้รับยามาอย่างน้อย 6 เดือน) หากสูตรเดิมไม่มี zidovudine ให้พิจารณาเปลี่ยนเป็นสูตรที่มี zidovudine ร่วมด้วยยกเว้นเคยดื้อยาหรือมีผลข้างเคียงจากยา เช่น ซีด หลีกเลี่ยงการให้ efavirenz ในไตรมาสแรก (หากสูตรเดิมมี efavirenz อยู่ ให้เปลี่ยนเป็น zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง และสามารถเปลี่ยนกลับเป็นสูตรเดิมได้หลังเข้าไตรมาสสอง) หากหยุดยาในไตรมาสแรก ให้หยุดยาทุกตัว แล้วเริ่มใหม่ในไตรมาสสอง 1.2 ระยะเจ็บครรภ์คลอด ให้ยาสูตรเดิมต่อ ร่วมกับเพิ่ม zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว 1.3 ระยะหลังคลอด (มารดา) ให้ยาสูตรเดิมก่อนเปลี่ยน หรือส่งต่อให้อายุรแพทย์เพื่อปรับยาต้านไวรัสสูตรสำหรับผู้ใหญ่ 1.4 ระยะหลังคลอด (ทารก) GA > 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์ GA 30 – 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 8 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ GA < 30 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์  
สถานการณ์ คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส
4. สตรีตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และอยู่ในระยะเจ็บครรภ์คลอด 1.1   ระยะเจ็บครรภ์คลอด   ให้ zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว ร่วมกับ ให้ nevirapine 200 mg ครั้งเดียว หากคาดว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมง ไม่ควรให้ nevirapine เนื่องจากยายังไม่สามารถผ่านไปยังทารกได้ทัน ทำให้ดื้อยาโดยไม่จำเป็น (ให้เฉพาะ zidovudine 600 mg ครั้งเดียว) 1.2 ระยะหลังคลอด (มารดา) ให้ zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง จนกว่าจะทราบผล CD4 CD4 > 350 cells/mm3 : ให้ zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง จนครบ 4 สัปดาห์ แล้วหยุดยาทั้งหมด CD4 < 350 cells/mm3 : ส่งปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้ยาต้านไวรัสสำหรับผู้ใหญ่ ในกรณีไม่ได้ nevirapine (ได้เฉพาะ zidovudine) สามารถหยุด zidovudine หลังคลอด จนกว่าจะทราบผล CD4 หาก < 350 cells/mm3 ให้ส่งปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้ยาต้านไวรัสสำหรับผู้ใหญ่ 1.3     ระยะหลังคลอด (ทารก) zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lamivudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 – 6 สัปดาห์ ร่วมกับ nevirapine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 24 ชั่วโมง นาน 2 – 4 สัปดาห์ หยุดยา ziduvudine + lamivudine หลังจากหยุดยา NVP แล้ว 2 สัปดาห์  

ที่สำคัญต้องมีการเน้นให้ผู้ติดเชื้อรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอไม่ขาดยา และรับประทานยาตรงเวลาไม่คลาดเคลื่อนจึงจะทำให้มีระดับยาสม่ำเสมอและสามารถกดการแบ่งตัวของไวรัสได้เพียงพอนำไปสู่ผลการรักษาที่ดี และป้องกันการเกิดเชื้อไวรัสดื้อยา

แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี

การดูแลระยะก่อนคลอด

1. สตรีตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับการให้คำปรึกษาและตรวจการติดเชื้อ เอชไอวี โดยความสมัครใจ เพื่อประโยชน์ต่อสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์เองและเพื่อลดความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี ในช่วงปริกำเนิด โดยควรเริ่มตรวจเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรกและตรวจซ้ำในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ก่อนที่อายุครรภ์จะครบ 36 สัปดาห์ 7 ในประเทศไทยได้มีการให้คำปรึกษาตรวจกรองแบบสมัครใจในสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ ในปี พ.ศ.2549 มีความครอบคลุมการตรวจร้อยละ 90 พบอัตราการติดเชื้อร้อยละ 0.8 ส่วนในสตรีที่ไม่ได้ฝากครรภ์มีความครอบคลุมของการตรวจร้อยละ 70 และมีอัตราการติดเชื้อร้อยละ 4 8

2. เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวี แล้วควรมีการซักประวัติตรวจร่างกายเพื่อค้นหาอาการและอาการแสดงของโรคเอชไอวีและการติดเชื้อฉวยโอกาสดังนี้

  •  ส่งปรึกษาจักษุแพทย์ตรวจตาเพื่อดูการอักเสบของจอประสาทตาในรายที่มีการติดเชื้อ Toxoplasmosis หรือ Cytomegalovirus
  • การตรวจภายใน เพื่อตรวจการติดเชื้อราและตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยในรายที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกควรได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกทุก 6 เดือนในปีแรก ถ้าผลการตรวจปกติและระดับของเม็ดเลือดขาว CD4 ยังสูงกว่า 200 เซลล์/มิลลิลิตร สามารถเลื่อนระยะเวลาการตรวจคัดกรองเป็นทุก 1 ปีได้
  • การตรวจดูในช่องปากเพื่อตรวจหาการติดเชื้อรา
  •  การตรวจดูตามผิวหนังเพื่อมองหาร่องรอยของการติดเชื้อฉวยโอกาส
  • นอกจากนี้ควรส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการดังนี้
  • การตรวจเลือดเพื่อฝากครรภ์ตามปกติ
  • ระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือระดับจำนวนเชื้อไวรัส Viral load
  • การตรวจการทำงานของตับและไตเพื่อประเมินความเหมาะสมในการให้ยาต้านไรรัส หรือเป็นค่าพื้นฐานก่อนการให้ที่อาจจะมีผลต่อตับหรือไต

3. สตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี ควรได้รับการตรวจระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือระดับจำนวนเชื้อไวรัส Viral load ทุก 6 เดือนในระยะตั้งครรภ์ ถ้าระดับ CD4 < 350 เซลล์/มิลลิตร หรือ Viral load > 1000 ตัว/มิลลิลิตรควรได้รับยาต้านไวรัสแบบ HAART ในกรณีที่ CD4 > 350 เซลล์/มิลลิตร และไม่มีอาการทางคลินิคควรได้รับยาต้านไวรัสเพื่อลดการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี จากมารดาสู่ทารก

4. การให้ยาเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก มีวิธีการให้ยาในสถานการณ์ต่างๆกัน ตามแนวทางการให้ยาต้านไวรัสที่กล่าวมาข้างต้น

5. การให้ภูมิคุ้มกันและป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส

5.1 การให้ภูมิคุ้มกันระหว่างตั้งครรภ์9

การให้ภูมิคุ้มกันถ้าเป็นไปได้ควรทำก่อนการตั้งครรภ์ การให้ในขณะตั้งครรภ์จะพิจารณาให้ในกรณีที่มีโอกาสสัมผัสกับเชื้อสูง มีความเสี่ยงที่มารดาหรือทารกจะติดเชื้อสูงและวัคซีนไม่เป็นอันตราย การให้วัคซีนจะกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้ตอบสนองต่อวัคซีนทำให้การตองสนองต่อไวรัสเอชไอวีลดลง จึงทำให้เชื้อไวรัสมีจำนวนมากขึ้นและทำให้โอกาสการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกในระยะปริกำเนิดมากตามไปด้วย ดังนั้นจึงแนะนำให้วัคซีนแก่ผู้ติดเชื้อเอชไอวี หลังจากได้ยาต้านไวรัส เอชไอวี ไประยะหนึ่งจนถึงระดับที่ยาได้ผลสูงสุดในการรักษาแล้ว (ประมาณ 4 สัปดาห์) ซึ่งการให้ภูมิคุ้มกันที่แนะนำสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี มีรายละเอียดดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2: การให้ภูมิคุ้มกันที่แนะนำสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี9

Immunization Comment
Hepatitis A virus (HAV)         Hepatitis B virus (HBV) Influenza Measles/Mumps/Rubella (MMR) Pneumococcus Tetanus-diptheria Recommended for susceptible patients at high risk of infection, those with chronic HBV or HCV, those traveling to endemic areas, injection drug users, or in the setting of a community outbreak   Generally recommended for susceptible patients Generally recommended; give before flu season Contraindicated Generally recommended, repeat every 5-7 years Recommended; give booster every 10 years
Immune globulins   (For exposure prophylaxis in susceptible individual) Comment
Measles     Hepatitis A Recommended after measles exposure, for symptomatic HIV-infected persons   Recommended after exposure to a close contact or sex partner, or in case travel to endemic areas
Hyper immune globulins Comment
Varicella-Zoster virus immune globulin (VZIG)   Hepatitis B immune globulin (HBIG) Recommended after significant exposure to Varicella-Zoster virus   Recommended after needle stick or sexual exposure to a person with hepatitis B infection

5.2 การป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส

การตั้งครรภ์มีการเปลี่ยนแปลงการดำเนินโรคทำให้ต้องเปลี่ยนแปลงการรักษาโรคฉวยโอกาส ในขณะเดียวกันโรคฉวยโอกาสก็มีผลทำให้การตั้งครรภ์มีภาวะแทรกซ้อน ดังนั้นจำเป็นต้องเฝ้าระวังอาการต่างๆ ของการติดเชื้อเพื่อวินิจฉัยโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและรีบรักษาให้หายโดยเร็วก่อนที่จะมีภาวะแทรกซ้อนตามมา มียาหลายตัวที่ใช้ป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและส่งผลให้เกิดความพิการของทารก การให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอการในสตรีตั้งครรภ์จึงมีข้อพิจารณาต่างจากสตรีทั่วไป ดังมีรายละเอียดในตารางที่ 3 10, 11

6. ในระหว่างฝากครรภ์ ควรระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นในระยะก่อนคลอดดังต่อไปนี้10

6.1 ภาวะเสี่ยงทางโภชนาการและปัญหาเรื่องน้ำหนักตัวขึ้นน้อย มารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีต้องได้รับการติดตามเรื่องภาวะโภชนาการและการขึ้นของน้ำหนักตัวตลอดการตั้งครรภ์ หากพบความผิดปกติต้องได้รับคำปรึกษาและแก้ไขปัญหาและสาเหตุของภาวะทุพโภชนาการ

6.2 อาการคลื่นไส้อาเจียน

ในระยะแรกของการตั้งครรภ์อาจจะมีการแพ้ท้องทำให้คลื่นไส้อาเจียนมาก ผู้ป่วยบางคนอาจมีภาวะขาดน้ำและมีภาวะกรดในเลือด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่รับประทานยาต้านไวรัส ดังนั้นจึงควรเริ่มยาต้านไวรัสในระยะไตรมาสที่ 2 เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะดังกล่าวและลดความเสี่ยงต่อความพิการของทารกจากยาต้านไวรัส

6.3 ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและไขมันในเลือดสูง

ในรายที่ได้รับยากลุ่มต้านเอนไซม์โปรตีเอส (Protease inhibitions, PIs) อาจชักนำให้เกิดภาะน้ำตาลในเลือดสูงและไขมันในเลือดสูง จึงควรได้รับการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดและตรวจ Triglyceride, LDL cholesterol ในผู้ป่วยที่รับประทานยากลุ่มนี้ที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์และ 34 สัปดาห์ ทารกที่เกิดจากมารดาที่ระดับน้ำตาลสูงผิดปกติควรได้รับการตรวจคัดกรองภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังคลอดที่ 1 และ 4 ชั่วโมงตามลำดับ

6.4 ภาวะกรดแลดติกคั่ง

ภาวะนี้พบได้น้อยแต่เป็นอันตรายถึงชีวิต มักเกิดในสตรีตั้งครรภ์ที่รับประทานยาต้านไวรัสกลุ่ม Nucleotide reverse transcriptase inhibitors โดยเฉพาะ didanosine (ddi) และ stavudine (D4T) ดังนั้นจึงควรเลี่ยงการให้ยาทั้งสองชนิดในสตรีตั้งครรภ์ โดยภาวะนี้จะมีอาการเมื่อยตามตัว คลื่นไส้ อาเจียน ปวดและไม่สบายในท้อง หากสงสัยควรตรวจเลือดเพื่อหา lactate, Electrolytes และ Liver function test โดยเฉพาะในช่วงไตรมาสที่ 3

6.5 ภาวะเหลือง

ในสตรีตั้งครรภ์ที่รับประทานยา Nevilapine อาจมีอาการของตับอักเสบ หากมีระดับของเอนไซม์ตับสูงเกิน 5 เท่าของค่าปกติหรือมีตัวเหลือง ตาเหลือง ต้องรีบหยุดยาต้านไวรัส

 ตารางที่ 3: การให้ยาป้องกันเชื้อฉวยโอกาสในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี 10, 11

Infectious agent Usual manifestation Drug for prophylaxis Approach in pregnancy
1. Pneumocystis Pneumonia Trimethopim-sulfamethoxazone   (TMP-SMX) – Prophylaxis and therapy same as for nonpregnant person   – Notify neonatologist of maternal sulfa therapy
2. toxoplasmosis Encephalitis, brain abscess, pneumonitis, retinochoroiditis TMP-SMX – As noted previously
3. Mycobacterium avium complex (MAC) Fever, sweats, weight loss, fatique, diarrhea Azithromycin weekly or clarithromycin daily – Azithromycin is the first choice for primary prophylaxis in pregnancy   – Clarithromycin has teratogenic effect in animals -For maintenance therapy, use azithromycin plus ethambutol
4. Mycobacterium tuberculosis Asymptomatic or pulmonary disease Isoniazid plus pyridoxine(B6) for 9 months – If multiple-drug resistant TB in pregnancy, obtain expert consultation
5. Candida species Vaginal, oral, or esophageal infections Oral fluconazole -Prophylaxis not indicated in pregnancy   – Craniofacial and skeleton abnormalities report after prolonged exposure to fluconazole in utero      
Infectious agent Usual manifestation Drug for prophylaxis Approach in pregnancy
6.Crytococus neoformans Meningoencephalitis Oral fluconazole – Anomalies as noted previously after prolonged fluconazole exposure   – Consider switching to amphoteracin B in first trimester for chronic suppression
7. Histoplasma capsulatum Disseminated disease with fever, fatigue, weight loss, pulmonary symptoms Oral itraconazole – Uncertain safety of chronic itraconazole in pregnancy   – Consider switching to amphoteracin B in first trimester for chronic suppression
8. Coccidioides immitis Focal or diffuse pneumonitis Oral fluconazole – Consider switching to amphoteracin B in first trimester for chronic suppression
9. Cytomegalovirus Retinitis, esophagitis, encephalitis or pneumonitis Oral or parenteral ganciclovir, parenteral foscarnet or cidofovir, intraocular ganciclovir – To manage chronic suppressive therapy in pregnancy, obtain in consultation with expert
10. Herpes simplex virus Genital or oral ulcer Acyclovir, famciclovir – Prophylaxis and therapeutic same as nonpregnant

7. กรณีที่เกิดภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์หรือมีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดการอักเสบของถุงน้ำคร่ำ รวมทั้งการให้สเตียรอยด์เพื่อเร่งความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์กรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์

8. หลีกเลี่ยงหัตถการที่เพิ่มความเสี่ยงต่อ Fetomaternal hemorrhage เช่นการหมุนเปลี่ยนท่าในครรภ์ (External version) การเจาะถุงน้ำคร่ำหรือการเจาะสายสะดือเพื่อการวินิจฉัย ก่อนคลอดเป็นต้น

 การดูแลระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอด

ในระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดเป็นระยะที่สำคัญในการแพร่เชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารก พบว่าการติดเชื้อของทารกร้อยละ 50 – 60 จะเกิดขึ้นในระยะนี้ 12 การแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนการคลอดเป็นเวลานานกว่า 4 ชั่วโมง และการทำสูติศาสตร์หัตการทางช่องทางคลอดเป็นปัจจัยที่เพิ่มโอกาสในการแพร่เชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารก การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องก่อนการเจ็บครรภ์ช่วยป้องกันการถ่ายทอดระหว่างมารดาและทารกในระยะเจ็บครภ์คลอดและลดโอกาสของทารกที่จะสัมผัสกับสิ่งคัดหลั่งในช่องคลอดมารดา ทำให้สามารถลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี จากมารดาสู่ทารกได้ดีกว่าการคลอดทางช่องคลอดอย่างมีนัยสำคัญ 13 แต่เนื่องจากประสิทธิภาพที่ดีของ HAART ในการลดปริมาณไวรัสในเลือดของสตรีตั้งครรภ์ ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เอชไอวี ในทารก โดยพบว่าถ้าปริมาณไวรัสในเลือดในช่วงใกล้คลอดมีค่าน้อยกว่า 1,000 ตัว/ มิลลิลิตรความเสี่ยงที่ทารกจะติดเชื้อมีโอกาสน้อยกว่าร้อยละ 2 14 ทำให้บทบาทของการผ่าตัดคลอดบุตรในกรณีนี้ไม่ชัดเจนมากนัก ดังนั้นจึงมีข้อแนะนำในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี ในระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดดังต่อไปนี้

1.ให้ตรวจปริมาณไวรัสในเลือด (Viral load) ที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ถ้าพบว่าปริมาณไวรัสในเลือด ยังคงมากกว่า 1,000 ตัว/มิลลิลิตร ให้ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องแบบวางแผน (Elective cesarean section) เมื่ออายุครรภ์ครบ 38 สัปดาห์ เพื่อลดโอกาสที่จะเกิดการเจ็บครรภ์คลอดและถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์คลอด

2.ในกรณีที่ปริมาณไวรัสในเลือดน้อยกว่า 1,000 ตัว/มิลลิลิตร ให้พิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด และผ่าตัดคลอดบุตรในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ และควรมีการดูแลในระยะเจ็บครรภ์คลอดดังนี้

2.1 ไม่แนะนำให้เจาะถุงน้ำคร่ำในระยะแรกของการเจ็บครรภ์ควรรอให้ถุงน้ำแตกเองในช่วงใกล้คลอด เพื่อลดระยะเวลาที่ทารกจะสัมผัสกับสิ่งคัดหลั่งในช่องคลอด

2.2 หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการทางช่องคลอดที่จะทำให้เกิดบาดแผลต่อทารก เช่น การช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ

2.3 หากเป็นไปได้ไม่ควรตัดแผลฝีเย็บเพื่อลดปริมาณเลือดมารดาที่จะสัมผัสทารก

2.4 การป้องกันการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีมีความสำคัญเช่นเดียวกับสตรีตั้งครรภ์หลังคลอดทั่วไป แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยา Efavarenz หรือยาในกลุ่ม PI ควรหลีกเลี่ยงการใช้ Methergine เพื่อเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก เนื่องจากอาจเกิดการหดรัดตัวของหลอดเลือดอย่างรุนแรงจนอาจจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยได้ 15

การดูแลระยะหลังคลอด

การดูแลระยะหลังคลอดประกอบด้วยการดูแลทั้งสุขภาพของมารดาและการดูแลทารกดังนี้

1. แนะนำให้งดเลี้ยงบุตรด้วยน้ำนมมารดาและให้เลี้ยงด้วยนมผสมอย่างเดียว เนื่องจากในระยะนี้กลไกการติดเชื้อ เอชไอวี ที่สำคัญคือการติดเชื้อผ่านทางน้ำนมมารดา การติดเชื้อในระยะนี้คิดเป็นร้อยละ 10-20 ของทารกที่ติดเชื้อเอชไอวีทั้งหมดที่ได้รับน้ำนมมารดา 16

2. ทารกที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อ เอชไอวี ควรได้รับการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยการตรวจด้วยวิธี PCR ตั้งแต่อายุ 6 สัปดาห์ถึง 8 เดือนและภูมิคุ้มกันต่อไวรัสเอชไอวีที่อายุ 12 และ 18 เดือนเพื่อให้การดูแลที่เหมาะสม

3. ทารกควรได้รับการป้องกันหลังการสัมผัสเชื้อ (Post-exposure Prophylaxis) โดยทารกควรได้รับ AZT syrup (Zidovudine) ขนาด 4 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมง รับประทานครั้งแรกเร็วที่สุดภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอด และควรให้จนครบ 4 สัปดาห์ กรณีที่มารดาไม่ได้ฝากครรภ์หรือไม่ได้รับยาต้านไวรัสในขณะตั้งครรภ์ แนะนำให้ยาต้านไวรัสหลายตัวแก่ทารก โดยให้ AZT syrup ขนาด 4 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมงนาน 4 สัปดาห์ร่วมกับ Nevirapine syrup นาน 2 สัปดาห์ โดยในสัปดาห์แรกให้ขนาด 2 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมทุก 24 ชั่วโมงจากนั้นเพิ่มเป็นขนาด 4 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมทัก 24 ชั่วโมงในสัปดาห์ที่สอง 17การให้ยาป้องกันนี้จะไม่มีประโยชน์กรณีที่ทารกอายุมากกว่า 48 ชั่วโมงและยังไม่ได้ยาต้านไวรัสใดๆ จึงไม่แนะนำให้ยาแก่ทารกกลุ่มนี้แต่ให้มีการติดตามอย่างใกล้ชิดเพราะมีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อสูง

4. สตรีตั้งครรภ์ที่มาคลอดและไม่ทราบผลดลือด เอชไอวี ควรมีโอกาสที่จะทราบผลเลือดเพื่อที่จะให้คำปรึกษาและตัดสินใจในการดูแลต่อไปภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด

5. มารดาและทารกรวมทั้งสามีที่ติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมต่อไป

สรุป

การติดเชื้อเอชไอวียังคงเป็นปัญหาสำคัญของสตรีวัยเจริญพันธุ์ ในประเทศไทยพบความชุกของการติดเชื้อ เอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 1 และยังพบเด็กติดเชื้อรายใหม่เกิดขึ้นทุกวัน เกือบทั้งหมดเป็นการติดเชื้อที่ถ่ายทอดจากมารดาสู่ทารก   สูติแพทย์ผู้ดูแลควรมีความตระหนักในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีทั้งในระยะก่อนตั้งครรภ์จนกระทั่งหลังคลอด เพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ติดเชื้อและลดการติดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกให้เหลือน้อยที่สุด ซึ่งจะก่อประโยชน์สูงสุดต่อตัวผู้ป่วย บุตรที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อและสังคมโดยรวม

ที่มา: http://www.med.cmu.ac.th/dept/obgyn/2011/index.php?option=com_content&view=article&id=657:hiv-in-pregnancy&catid=45&Itemid=561