การติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ HIV infection in pregnant women
ข่าวบทความสุขภาพ

การติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ HIV infection in pregnant women

0
(0)

บทนำ: การติดเชื้อเอชไอวีเป็นสาเหตุของการเกิดโรคภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือโรคเอดส์

โรคเอดส์เป็นโรคที่ยังไม่มีทางรักษาให้หายขาดได้ในปัจจุบันแต่สามารถรักษาและทานยาต้านไวรัสเพื่อควบคุมปริมาณเชื้อในร่างกายได้ ในประเทศไทยได้มีการแพร่ระบาดของเชื้อเอชไอวีมาแล้วมากกว่า 20 ปี โดยในปี พ.ศ. 2527 พบผู้ติดเชื้อรายแรกเป็นชายรักร่วมเพศ ต่อมามีการแพร่กระจายเข้าสู่สถาบันครอบครัวและมีการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีวัยเจริญพันธ์ อุบัติการณ์ของการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 0 ในปีพ.ศ. 2532 จนสูงสุดถึงร้อยละ 2.29 1 ในปี พ.ศ.2538 หลังจากนั้นจึงลดลงมาตามลำดับ โดยในปี พ.ศ. 2550 ความชุกของการติดเชื้อในสตรตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์เท่ากับร้อยละ 0.76 2

การดูแลหญิงตั้งครรภ์หรือการวางแผนจะตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับคำปรึกษาเกี่ยวกับทางเลือกในการมีบุตรอัตราความเสี่ยงของการถ่ายทอดเชื้อไปสู่ทารกภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์และยาต้านไวรัสที่อาจได้รับขณะตั้งครรภ์เป้าหมายของการดูแลรักษาขณะตั้งครรภ์เพื่อรักษาให้มารดามีสุขภาพที่ดีได้รับยาต้านไวรัสที่เหมาะสมทำให้ภูมิต้านทานสามารถลดจำนวนเชื้อไวรัสและลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกโดยไม่กระทบต่อการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีในอนาคต พร้อมทั้งได้รับการส่งต่อเพื่อการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องหลังการคลอดบุตร

ผลของการตั้งครรภ์ต่อการดำเนินโรคของการติดเชื้อเอชไอวี

ในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี พบว่าร้อยละของเม็ดเลือดขาว CD4 และจำนวนเชื้อไวรัส (viral load) มีระดับลดลงในช่วงตั้งครรภ์และกลับเพิ่มขึ้นเท่าเดิมในระยะหลังคลอด และไม่พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือมีการดำเนินโรคไปเป็นโรคเอดส์มากกว่าสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ 3

ผลของการติดเชื้อเอชไอวีต่อการตั้งครรภ์

การติดเชื้อเอชไอวีในมารดาไม่ได้เพิ่มความพิการแต่กำเนิดในทารกแม้ว่าทารกนั้นเกิดจากการติดเชื้อ เอชไอวีตั้งแต่อยู่ในครรภ์ แต่ยังมีความขัดแย้งของข้อมูลในเรื่องการเพิ่มขึ้นของอัตราการคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักตัวน้อย การเจริญเติบโตช้าในครรภ์และทารกตายคลอด เมื่อเปรียบเทียบกับในสตรีทั่วไป3

การให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี

การให้ยาต้านไวรัสแก่หญิงตั้งครรภ์ ต้องคำนึงถึงปะโยชน์ทั้งสองด้านประโยชน์ต่อสุขภาพของตัวของหญิงตั้งครรภ์เองและประโยชน์ในการลดความเสี่ยงการติดเชื้อเอชไอวี จากมารดาสู่ทารก

องค์การอนามัยโลกได้ให้แนวทางในการให้ยาต้านไวรัสสำหรับหญิงตั้งครรภ์ดังนี้ 4

  1. 1.กรณีที่หญิงตั้งครรภ์มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านไวรัส ได้แก่ มีการติดเชื้อฉวยโอกาสหรือมีภาวะที่สัมพันธ์ต่อการติดเชื้อ เอชไอวี หรือมีระดับเม็ดเลือดขาว CD4 ต่ำกว่า 350 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร ควรได้รับยาต้านไวรัสหลายตัวร่วมกันหรือ HAART ( highly active antiretroviral therapy ) เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้
  2. 2.กรณีที่หญิงตั้งครรภ์ยังไม่มีข้อบ่งชี้ดังกล่าว แนะนำให้เริ่มยาต้านไวรัสเมื่ออายุครรภ์ตั้งแต่ 14 สัปดาห์ขึ้นไปและให้หยุดยาได้หลังคลอด ข้อมูลจากการศึกษาพบว่าการให้ยา HAART สามารถลดการติดเชื้อเอชไอวี ในทารกได้ดีกว่าการใช้ยาต้านไวรัสเพียงสองตัวหรือตัวเดียว 5

ก่อนการให้ยาควรมีการประเมินสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีดังต่อไปนี้

การซักประวัติ

  • ประวัติการได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวีเพื่อการรักษาหรือเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก
  • สถานะการติดเชื้อของทารกในครรภ์ก่อน
  • ระยะเวลาที่รู้ว่าติดเชื้อ
  • การดื้อยา การแพ้ยา การหยุดยา
  • การแสดงของโรคเอดส์
  • การติดเชื้อฉวยโอกาส
  • ระดับเม็ดเลือดขาว CD4 ของผู้ป่วย

การตรวจร่างกาย

  • ส่งตรวจตาเพื่อดูการอักเสบของจอประสาทตาในรายที่ติดเชื้อ Cytomegalovirus หรือToxoplasmosis
  • ตรวจภายในเพื่อตรวจการติดเชื้อราในช่องคลอดและตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ

  • การตรวจเลือดเพื่อฝากครรภ์ตามปกติ
  • การตรวจเลือดเพื่อประเมินความเหมาะสมในการให้ยาต้านไวรัสหรือเพื่อเป็นค่าพื้นฐานก่อนการให้ยา ได้แก่
    – การตรวจระดับเม็ดเลือดและเกร็ดเลือด (CBC with Platelet)
    – การส่งตรวจการทำงานของไต (BUN/Cr)
    – การส่งตรวจการทำงานของตับ (Liver Function Test)
  • การตรวจระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือจำนวนเชื้อไวรัส viral load

ก่อนเริ่มให้ยาต้านไวรัสจำเป็นต้องให้การปรึกษาแนะนำแก่หญิงตั้งครรภ์ถึงประโยชน์และความเสี่ยงหรือผลข้างเคียงของการรับประทานยา การปฏิบัติตัวระหว่างการรับประทานยาต้านไวรัส หลักการให้ยาต้านไวรัส เอชไอวี ในสตรีตั้งครรภ์จะเหมือนในผู้ป่วยที่ไม่ตั้งครรภ์ การเลือกสูตรยาควรพิจารณาจากสูตรที่มารดาสามารถทนต่ออาการข้างเคียงได้ดี มีผลต่อทารกน้อย และประวัติการใช้ยาต้านไวรัสที่มารดาได้รับมาก่อน หากมีความจำเป็นต้องใช้ยาต้านไวรัส เอชไอวี จะต้องพิจารณาความเสี่ยงที่จะก่อให้เกิดความพิการในทารก

สูตรยา HAART สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่แนะนำโดยองค์การอนามัยโลก ประกอบด้วย AZT (Zidovudine) และ 3TC (Lamivudine) ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม NRTI (Nucleoside reverse transcriptase inhibitor ) ร่วมกับยาตัวที่สามเลือกระหว่างยาในกลุ่ม NNRTI (Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor ) ได้แก่ EFV ( Efavirenz) หรือยาในกลุ่ม PI (Protease inhibitor) ได้แก่ LVP/r (Lopinavir/ritonavir) หรือยาในกลุ่ม NRTI ได้แก่ ABC(Abacavir) ทั้งนี้หากเลือกใช้ยาในกลุ่ม NNRTI ในหญิงตั้งครรภ์ที่จะหยุดยาหลังคลอดจะต้องให้ AZT และ 3TC รับประทานต่อไปอีก 1 สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงของการดื้อยาดังนั้นยาสูตร AZT+3TC+LPV/r จึงถูกเลือกเป็นสูตรหลักในแนวทางการให้ยาต้านไวรัสแก่หญิงตั้งครรภ์ของกระทรวงสาธารณสุข โดยให้ AZT ขนาด 200-300 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง, 3TC ขนาด 150 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง และ LPV/r ขนาด 400/100 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมง

ยาต้านไวรัสที่ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์คือสูตรยาที่ประกอบด้วย d4T (Stavudine) และ ddI (Didanosine) ส่วนยาที่ควรหลีกเลี่ยงในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์คือ EFV เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อความพิการของระบบประสาทแก่ทารกในครรภ์ นอกจากนี้ไม่แนะนำให้ใช้ NVP (Nevirapine) กรณีที่เริ่มยาในรายที่มีระดับเม็ดเลือดขาว CD4 มากกว่า 350 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร

กรณีที่หญิงตั้งครรภ์ใช้ยาต้านไวรัสมาก่อนตั้งครรภ์ แนะนำให้รับประทานต่อเนื่องไป ยกเว้นหากได้รับ EFV ให้พิจารณาเปลี่ยนเป็นยาตัวอื่นแทนในช่วงไตรมาสแรก

สำหรับการให้การดูแลและการให้ยาต้านไวรัสในกรณีอื่นๆ มีรายละเอียดดังตารางนี้

ตารางที่ 1:แนวทางการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีสำหรับสตรีตั้งครรภ์6

สถานการณ์คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส
1. สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และ CD4 < 350 cells/mm31.1   ระยะก่อนคลอด   ให้เริ่ม Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) ทันที หลีกเลี่ยงการให้ efavirenz ในไตรมาสแรก ให้สูตรที่มี zidovudine ร่วมด้วย หลีกเลี่ยง nevirapine ในกรณีที่ CD4+ count > 250 cells/mm3 (เนื่องจากมีโอกาสเกิดตับอักเสบจาก nevirapine สูงกว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ CD4 < 250 cells/mm3) สูตรที่แนะนำในประเทศไทย = zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง 1.2 ระยะเจ็บครรภ์คลอด ให้ยาสูตรเดิมต่อ ร่วมกับเพิ่ม zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว 1.3 ระยะหลังคลอด (มารดา) ให้ยาสูตรเดิมต่อ จนกว่าจะส่งต่อให้อายุรแพทย์เพื่อปรับยาต้านไวรัสสูตรสำหรับผู้ใหญ่ 1.4 ระยะหลังคลอด (ทารก) GA > 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์ GA 30 – 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 8 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ GA < 30 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์  
สถานการณ์คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส
2. สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และ CD4 > 350 cells/mm31.1   ระยะก่อนคลอด   ให้เริ่ม HAART เมื่อเข้าสู่ไตรมาสสอง หรือ 14 สัปดาห์ขึ้นไป ให้สูตรที่มี zidovudine ร่วมด้วย หลีกเลี่ยง nevirapine ในกรณีที่ CD4+ count > 250 cells/mm3 (เนื่องจากมีโอกาสเกิดตับอักเสบจาก nevirapine สูงกว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ CD4 < 250 cells/mm3) การให้ zidovudine monotherapy ยังมีข้อโต้แย้งกันอยู่ (ควรใช้เฉพาะในกรณี เอชไอวี RNA levels < 1000 copies/mL) สูตรที่แนะนำในประเทศไทย = zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง 1.2 ระยะเจ็บครรภ์คลอด ให้ยาสูตรเดิมต่อ ร่วมกับ เพิ่ม zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว เพิ่ม nevirapine 200 mg ครั้งเดียว ในกรณีที่ได้รับ zidovudine monotherapy 1.3 ระยะหลังคลอด (มารดา) หยุดยาทุกตัวหลังคลอด ยกเว้นในกรณีได้ nevirapine ให้ zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมงต่ออีก 7 วันหลังคลอด 1.4 ระยะหลังคลอด (ทารก) GA > 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์ GA 30 – 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 8 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ GA < 30 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์
สถานการณ์คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส
3. สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับยาต้านไวรัสตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ (หรือเคยได้รับยาต้านไวรัสตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แต่ปัจจุบันไม่ได้รับยาแล้ว)1.1   ระยะก่อนคลอด   ให้ยาต้านไวรัสสูตรเดิมต่อ ตรวจ เอชไอวี antiretroviral drug-resistance testing ในกรณีเคยได้รับยาต้านไวรัสตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แต่ปัจจุบันไม่ได้รับยาแล้ว หรือได้รับยาอยู่แต่ยังตรวจพบเชื้อไวรัส (detectable viral load โดยเฉพาะถ้า viral load > 1000 copies/mL หลังได้รับยามาอย่างน้อย 6 เดือน) หากสูตรเดิมไม่มี zidovudine ให้พิจารณาเปลี่ยนเป็นสูตรที่มี zidovudine ร่วมด้วยยกเว้นเคยดื้อยาหรือมีผลข้างเคียงจากยา เช่น ซีด หลีกเลี่ยงการให้ efavirenz ในไตรมาสแรก (หากสูตรเดิมมี efavirenz อยู่ ให้เปลี่ยนเป็น zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง และสามารถเปลี่ยนกลับเป็นสูตรเดิมได้หลังเข้าไตรมาสสอง) หากหยุดยาในไตรมาสแรก ให้หยุดยาทุกตัว แล้วเริ่มใหม่ในไตรมาสสอง 1.2 ระยะเจ็บครรภ์คลอด ให้ยาสูตรเดิมต่อ ร่วมกับเพิ่ม zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว 1.3 ระยะหลังคลอด (มารดา) ให้ยาสูตรเดิมก่อนเปลี่ยน หรือส่งต่อให้อายุรแพทย์เพื่อปรับยาต้านไวรัสสูตรสำหรับผู้ใหญ่ 1.4 ระยะหลังคลอด (ทารก) GA > 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์ GA 30 – 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 8 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ GA < 30 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์  
สถานการณ์คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส
4. สตรีตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และอยู่ในระยะเจ็บครรภ์คลอด1.1   ระยะเจ็บครรภ์คลอด   ให้ zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว ร่วมกับ ให้ nevirapine 200 mg ครั้งเดียว หากคาดว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมง ไม่ควรให้ nevirapine เนื่องจากยายังไม่สามารถผ่านไปยังทารกได้ทัน ทำให้ดื้อยาโดยไม่จำเป็น (ให้เฉพาะ zidovudine 600 mg ครั้งเดียว) 1.2 ระยะหลังคลอด (มารดา) ให้ zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง จนกว่าจะทราบผล CD4 CD4 > 350 cells/mm3 : ให้ zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง จนครบ 4 สัปดาห์ แล้วหยุดยาทั้งหมด CD4 < 350 cells/mm3 : ส่งปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้ยาต้านไวรัสสำหรับผู้ใหญ่ ในกรณีไม่ได้ nevirapine (ได้เฉพาะ zidovudine) สามารถหยุด zidovudine หลังคลอด จนกว่าจะทราบผล CD4 หาก < 350 cells/mm3 ให้ส่งปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้ยาต้านไวรัสสำหรับผู้ใหญ่ 1.3     ระยะหลังคลอด (ทารก) zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lamivudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 – 6 สัปดาห์ ร่วมกับ nevirapine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 24 ชั่วโมง นาน 2 – 4 สัปดาห์ หยุดยา ziduvudine + lamivudine หลังจากหยุดยา NVP แล้ว 2 สัปดาห์  

ที่สำคัญต้องมีการเน้นให้ผู้ติดเชื้อรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอไม่ขาดยา และรับประทานยาตรงเวลาไม่คลาดเคลื่อนจึงจะทำให้มีระดับยาสม่ำเสมอและสามารถกดการแบ่งตัวของไวรัสได้เพียงพอนำไปสู่ผลการรักษาที่ดี และป้องกันการเกิดเชื้อไวรัสดื้อยา

แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี

การดูแลระยะก่อนคลอด

1. สตรีตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับการให้คำปรึกษาและตรวจการติดเชื้อ เอชไอวี โดยความสมัครใจ เพื่อประโยชน์ต่อสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์เองและเพื่อลดความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี ในช่วงปริกำเนิด โดยควรเริ่มตรวจเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรกและตรวจซ้ำในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ก่อนที่อายุครรภ์จะครบ 36 สัปดาห์ 7 ในประเทศไทยได้มีการให้คำปรึกษาตรวจกรองแบบสมัครใจในสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ ในปี พ.ศ.2549 มีความครอบคลุมการตรวจร้อยละ 90 พบอัตราการติดเชื้อร้อยละ 0.8 ส่วนในสตรีที่ไม่ได้ฝากครรภ์มีความครอบคลุมของการตรวจร้อยละ 70 และมีอัตราการติดเชื้อร้อยละ 4 8

2. เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวี แล้วควรมีการซักประวัติตรวจร่างกายเพื่อค้นหาอาการและอาการแสดงของโรคเอชไอวีและการติดเชื้อฉวยโอกาสดังนี้

  •  ส่งปรึกษาจักษุแพทย์ตรวจตาเพื่อดูการอักเสบของจอประสาทตาในรายที่มีการติดเชื้อ Toxoplasmosis หรือ Cytomegalovirus
  • การตรวจภายใน เพื่อตรวจการติดเชื้อราและตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยในรายที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกควรได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกทุก 6 เดือนในปีแรก ถ้าผลการตรวจปกติและระดับของเม็ดเลือดขาว CD4 ยังสูงกว่า 200 เซลล์/มิลลิลิตร สามารถเลื่อนระยะเวลาการตรวจคัดกรองเป็นทุก 1 ปีได้
  • การตรวจดูในช่องปากเพื่อตรวจหาการติดเชื้อรา
  •  การตรวจดูตามผิวหนังเพื่อมองหาร่องรอยของการติดเชื้อฉวยโอกาส
  • นอกจากนี้ควรส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการดังนี้
  • การตรวจเลือดเพื่อฝากครรภ์ตามปกติ
  • ระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือระดับจำนวนเชื้อไวรัส Viral load
  • การตรวจการทำงานของตับและไตเพื่อประเมินความเหมาะสมในการให้ยาต้านไรรัส หรือเป็นค่าพื้นฐานก่อนการให้ที่อาจจะมีผลต่อตับหรือไต

3. สตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี ควรได้รับการตรวจระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือระดับจำนวนเชื้อไวรัส Viral load ทุก 6 เดือนในระยะตั้งครรภ์ ถ้าระดับ CD4 < 350 เซลล์/มิลลิตร หรือ Viral load > 1000 ตัว/มิลลิลิตรควรได้รับยาต้านไวรัสแบบ HAART ในกรณีที่ CD4 > 350 เซลล์/มิลลิตร และไม่มีอาการทางคลินิคควรได้รับยาต้านไวรัสเพื่อลดการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี จากมารดาสู่ทารก

4. การให้ยาเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก มีวิธีการให้ยาในสถานการณ์ต่างๆกัน ตามแนวทางการให้ยาต้านไวรัสที่กล่าวมาข้างต้น

5. การให้ภูมิคุ้มกันและป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส

5.1 การให้ภูมิคุ้มกันระหว่างตั้งครรภ์9

การให้ภูมิคุ้มกันถ้าเป็นไปได้ควรทำก่อนการตั้งครรภ์ การให้ในขณะตั้งครรภ์จะพิจารณาให้ในกรณีที่มีโอกาสสัมผัสกับเชื้อสูง มีความเสี่ยงที่มารดาหรือทารกจะติดเชื้อสูงและวัคซีนไม่เป็นอันตราย การให้วัคซีนจะกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้ตอบสนองต่อวัคซีนทำให้การตองสนองต่อไวรัสเอชไอวีลดลง จึงทำให้เชื้อไวรัสมีจำนวนมากขึ้นและทำให้โอกาสการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกในระยะปริกำเนิดมากตามไปด้วย ดังนั้นจึงแนะนำให้วัคซีนแก่ผู้ติดเชื้อเอชไอวี หลังจากได้ยาต้านไวรัส เอชไอวี ไประยะหนึ่งจนถึงระดับที่ยาได้ผลสูงสุดในการรักษาแล้ว (ประมาณ 4 สัปดาห์) ซึ่งการให้ภูมิคุ้มกันที่แนะนำสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี มีรายละเอียดดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2: การให้ภูมิคุ้มกันที่แนะนำสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี9

ImmunizationComment
Hepatitis A virus (HAV)         Hepatitis B virus (HBV) Influenza Measles/Mumps/Rubella (MMR) Pneumococcus Tetanus-diptheriaRecommended for susceptible patients at high risk of infection, those with chronic HBV or HCV, those traveling to endemic areas, injection drug users, or in the setting of a community outbreak   Generally recommended for susceptible patients Generally recommended; give before flu season Contraindicated Generally recommended, repeat every 5-7 years Recommended; give booster every 10 years
Immune globulins   (For exposure prophylaxis in susceptible individual)Comment
Measles     Hepatitis ARecommended after measles exposure, for symptomatic HIV-infected persons   Recommended after exposure to a close contact or sex partner, or in case travel to endemic areas
Hyper immune globulinsComment
Varicella-Zoster virus immune globulin (VZIG)   Hepatitis B immune globulin (HBIG)Recommended after significant exposure to Varicella-Zoster virus   Recommended after needle stick or sexual exposure to a person with hepatitis B infection

5.2 การป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส

การตั้งครรภ์มีการเปลี่ยนแปลงการดำเนินโรคทำให้ต้องเปลี่ยนแปลงการรักษาโรคฉวยโอกาส ในขณะเดียวกันโรคฉวยโอกาสก็มีผลทำให้การตั้งครรภ์มีภาวะแทรกซ้อน ดังนั้นจำเป็นต้องเฝ้าระวังอาการต่างๆ ของการติดเชื้อเพื่อวินิจฉัยโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและรีบรักษาให้หายโดยเร็วก่อนที่จะมีภาวะแทรกซ้อนตามมา มียาหลายตัวที่ใช้ป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและส่งผลให้เกิดความพิการของทารก การให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอการในสตรีตั้งครรภ์จึงมีข้อพิจารณาต่างจากสตรีทั่วไป ดังมีรายละเอียดในตารางที่ 3 10, 11

6. ในระหว่างฝากครรภ์ ควรระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นในระยะก่อนคลอดดังต่อไปนี้10

6.1 ภาวะเสี่ยงทางโภชนาการและปัญหาเรื่องน้ำหนักตัวขึ้นน้อย มารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีต้องได้รับการติดตามเรื่องภาวะโภชนาการและการขึ้นของน้ำหนักตัวตลอดการตั้งครรภ์ หากพบความผิดปกติต้องได้รับคำปรึกษาและแก้ไขปัญหาและสาเหตุของภาวะทุพโภชนาการ

6.2 อาการคลื่นไส้อาเจียน

ในระยะแรกของการตั้งครรภ์อาจจะมีการแพ้ท้องทำให้คลื่นไส้อาเจียนมาก ผู้ป่วยบางคนอาจมีภาวะขาดน้ำและมีภาวะกรดในเลือด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่รับประทานยาต้านไวรัส ดังนั้นจึงควรเริ่มยาต้านไวรัสในระยะไตรมาสที่ 2 เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะดังกล่าวและลดความเสี่ยงต่อความพิการของทารกจากยาต้านไวรัส

6.3 ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและไขมันในเลือดสูง

ในรายที่ได้รับยากลุ่มต้านเอนไซม์โปรตีเอส (Protease inhibitions, PIs) อาจชักนำให้เกิดภาะน้ำตาลในเลือดสูงและไขมันในเลือดสูง จึงควรได้รับการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดและตรวจ Triglyceride, LDL cholesterol ในผู้ป่วยที่รับประทานยากลุ่มนี้ที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์และ 34 สัปดาห์ ทารกที่เกิดจากมารดาที่ระดับน้ำตาลสูงผิดปกติควรได้รับการตรวจคัดกรองภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังคลอดที่ 1 และ 4 ชั่วโมงตามลำดับ

6.4 ภาวะกรดแลดติกคั่ง

ภาวะนี้พบได้น้อยแต่เป็นอันตรายถึงชีวิต มักเกิดในสตรีตั้งครรภ์ที่รับประทานยาต้านไวรัสกลุ่ม Nucleotide reverse transcriptase inhibitors โดยเฉพาะ didanosine (ddi) และ stavudine (D4T) ดังนั้นจึงควรเลี่ยงการให้ยาทั้งสองชนิดในสตรีตั้งครรภ์ โดยภาวะนี้จะมีอาการเมื่อยตามตัว คลื่นไส้ อาเจียน ปวดและไม่สบายในท้อง หากสงสัยควรตรวจเลือดเพื่อหา lactate, Electrolytes และ Liver function test โดยเฉพาะในช่วงไตรมาสที่ 3

6.5 ภาวะเหลือง

ในสตรีตั้งครรภ์ที่รับประทานยา Nevilapine อาจมีอาการของตับอักเสบ หากมีระดับของเอนไซม์ตับสูงเกิน 5 เท่าของค่าปกติหรือมีตัวเหลือง ตาเหลือง ต้องรีบหยุดยาต้านไวรัส

 ตารางที่ 3: การให้ยาป้องกันเชื้อฉวยโอกาสในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี 10, 11

Infectious agentUsual manifestationDrug for prophylaxisApproach in pregnancy
1. PneumocystisPneumoniaTrimethopim-sulfamethoxazone   (TMP-SMX)– Prophylaxis and therapy same as for nonpregnant person   – Notify neonatologist of maternal sulfa therapy
2. toxoplasmosisEncephalitis, brain abscess, pneumonitis, retinochoroiditisTMP-SMX– As noted previously
3. Mycobacterium avium complex (MAC)Fever, sweats, weight loss, fatique, diarrheaAzithromycin weekly or clarithromycin daily– Azithromycin is the first choice for primary prophylaxis in pregnancy   – Clarithromycin has teratogenic effect in animals -For maintenance therapy, use azithromycin plus ethambutol
4. Mycobacterium tuberculosisAsymptomatic or pulmonary diseaseIsoniazid plus pyridoxine(B6) for 9 months– If multiple-drug resistant TB in pregnancy, obtain expert consultation
5. Candida speciesVaginal, oral, or esophageal infectionsOral fluconazole-Prophylaxis not indicated in pregnancy   – Craniofacial and skeleton abnormalities report after prolonged exposure to fluconazole in utero      
Infectious agentUsual manifestationDrug for prophylaxisApproach in pregnancy
6.Crytococus neoformansMeningoencephalitisOral fluconazole– Anomalies as noted previously after prolonged fluconazole exposure   – Consider switching to amphoteracin B in first trimester for chronic suppression
7. Histoplasma capsulatumDisseminated disease with fever, fatigue, weight loss, pulmonary symptomsOral itraconazole– Uncertain safety of chronic itraconazole in pregnancy   – Consider switching to amphoteracin B in first trimester for chronic suppression
8. Coccidioides immitisFocal or diffuse pneumonitisOral fluconazole– Consider switching to amphoteracin B in first trimester for chronic suppression
9. CytomegalovirusRetinitis, esophagitis, encephalitis or pneumonitisOral or parenteral ganciclovir, parenteral foscarnet or cidofovir, intraocular ganciclovir– To manage chronic suppressive therapy in pregnancy, obtain in consultation with expert
10. Herpes simplex virusGenital or oral ulcerAcyclovir, famciclovir– Prophylaxis and therapeutic same as nonpregnant

7. กรณีที่เกิดภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์หรือมีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดการอักเสบของถุงน้ำคร่ำ รวมทั้งการให้สเตียรอยด์เพื่อเร่งความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์กรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์

8. หลีกเลี่ยงหัตถการที่เพิ่มความเสี่ยงต่อ Fetomaternal hemorrhage เช่นการหมุนเปลี่ยนท่าในครรภ์ (External version) การเจาะถุงน้ำคร่ำหรือการเจาะสายสะดือเพื่อการวินิจฉัย ก่อนคลอดเป็นต้น

 การดูแลระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอด

ในระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดเป็นระยะที่สำคัญในการแพร่เชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารก พบว่าการติดเชื้อของทารกร้อยละ 50 – 60 จะเกิดขึ้นในระยะนี้ 12 การแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนการคลอดเป็นเวลานานกว่า 4 ชั่วโมง และการทำสูติศาสตร์หัตการทางช่องทางคลอดเป็นปัจจัยที่เพิ่มโอกาสในการแพร่เชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารก การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องก่อนการเจ็บครรภ์ช่วยป้องกันการถ่ายทอดระหว่างมารดาและทารกในระยะเจ็บครภ์คลอดและลดโอกาสของทารกที่จะสัมผัสกับสิ่งคัดหลั่งในช่องคลอดมารดา ทำให้สามารถลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี จากมารดาสู่ทารกได้ดีกว่าการคลอดทางช่องคลอดอย่างมีนัยสำคัญ 13 แต่เนื่องจากประสิทธิภาพที่ดีของ HAART ในการลดปริมาณไวรัสในเลือดของสตรีตั้งครรภ์ ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เอชไอวี ในทารก โดยพบว่าถ้าปริมาณไวรัสในเลือดในช่วงใกล้คลอดมีค่าน้อยกว่า 1,000 ตัว/ มิลลิลิตรความเสี่ยงที่ทารกจะติดเชื้อมีโอกาสน้อยกว่าร้อยละ 2 14 ทำให้บทบาทของการผ่าตัดคลอดบุตรในกรณีนี้ไม่ชัดเจนมากนัก ดังนั้นจึงมีข้อแนะนำในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี ในระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดดังต่อไปนี้

1.ให้ตรวจปริมาณไวรัสในเลือด (Viral load) ที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ถ้าพบว่าปริมาณไวรัสในเลือด ยังคงมากกว่า 1,000 ตัว/มิลลิลิตร ให้ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องแบบวางแผน (Elective cesarean section) เมื่ออายุครรภ์ครบ 38 สัปดาห์ เพื่อลดโอกาสที่จะเกิดการเจ็บครรภ์คลอดและถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์คลอด

2.ในกรณีที่ปริมาณไวรัสในเลือดน้อยกว่า 1,000 ตัว/มิลลิลิตร ให้พิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด และผ่าตัดคลอดบุตรในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ และควรมีการดูแลในระยะเจ็บครรภ์คลอดดังนี้

2.1 ไม่แนะนำให้เจาะถุงน้ำคร่ำในระยะแรกของการเจ็บครรภ์ควรรอให้ถุงน้ำแตกเองในช่วงใกล้คลอด เพื่อลดระยะเวลาที่ทารกจะสัมผัสกับสิ่งคัดหลั่งในช่องคลอด

2.2 หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการทางช่องคลอดที่จะทำให้เกิดบาดแผลต่อทารก เช่น การช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ

2.3 หากเป็นไปได้ไม่ควรตัดแผลฝีเย็บเพื่อลดปริมาณเลือดมารดาที่จะสัมผัสทารก

2.4 การป้องกันการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีมีความสำคัญเช่นเดียวกับสตรีตั้งครรภ์หลังคลอดทั่วไป แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยา Efavarenz หรือยาในกลุ่ม PI ควรหลีกเลี่ยงการใช้ Methergine เพื่อเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก เนื่องจากอาจเกิดการหดรัดตัวของหลอดเลือดอย่างรุนแรงจนอาจจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยได้ 15

การดูแลระยะหลังคลอด

การดูแลระยะหลังคลอดประกอบด้วยการดูแลทั้งสุขภาพของมารดาและการดูแลทารกดังนี้

1. แนะนำให้งดเลี้ยงบุตรด้วยน้ำนมมารดาและให้เลี้ยงด้วยนมผสมอย่างเดียว เนื่องจากในระยะนี้กลไกการติดเชื้อ เอชไอวี ที่สำคัญคือการติดเชื้อผ่านทางน้ำนมมารดา การติดเชื้อในระยะนี้คิดเป็นร้อยละ 10-20 ของทารกที่ติดเชื้อเอชไอวีทั้งหมดที่ได้รับน้ำนมมารดา 16

2. ทารกที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อ เอชไอวี ควรได้รับการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยการตรวจด้วยวิธี PCR ตั้งแต่อายุ 6 สัปดาห์ถึง 8 เดือนและภูมิคุ้มกันต่อไวรัสเอชไอวีที่อายุ 12 และ 18 เดือนเพื่อให้การดูแลที่เหมาะสม

3. ทารกควรได้รับการป้องกันหลังการสัมผัสเชื้อ (Post-exposure Prophylaxis) โดยทารกควรได้รับ AZT syrup (Zidovudine) ขนาด 4 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมง รับประทานครั้งแรกเร็วที่สุดภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอด และควรให้จนครบ 4 สัปดาห์ กรณีที่มารดาไม่ได้ฝากครรภ์หรือไม่ได้รับยาต้านไวรัสในขณะตั้งครรภ์ แนะนำให้ยาต้านไวรัสหลายตัวแก่ทารก โดยให้ AZT syrup ขนาด 4 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมงนาน 4 สัปดาห์ร่วมกับ Nevirapine syrup นาน 2 สัปดาห์ โดยในสัปดาห์แรกให้ขนาด 2 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมทุก 24 ชั่วโมงจากนั้นเพิ่มเป็นขนาด 4 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมทัก 24 ชั่วโมงในสัปดาห์ที่สอง 17การให้ยาป้องกันนี้จะไม่มีประโยชน์กรณีที่ทารกอายุมากกว่า 48 ชั่วโมงและยังไม่ได้ยาต้านไวรัสใดๆ จึงไม่แนะนำให้ยาแก่ทารกกลุ่มนี้แต่ให้มีการติดตามอย่างใกล้ชิดเพราะมีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อสูง

4. สตรีตั้งครรภ์ที่มาคลอดและไม่ทราบผลดลือด เอชไอวี ควรมีโอกาสที่จะทราบผลเลือดเพื่อที่จะให้คำปรึกษาและตัดสินใจในการดูแลต่อไปภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด

5. มารดาและทารกรวมทั้งสามีที่ติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมต่อไป

สรุป

การติดเชื้อเอชไอวียังคงเป็นปัญหาสำคัญของสตรีวัยเจริญพันธุ์ ในประเทศไทยพบความชุกของการติดเชื้อ เอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 1 และยังพบเด็กติดเชื้อรายใหม่เกิดขึ้นทุกวัน เกือบทั้งหมดเป็นการติดเชื้อที่ถ่ายทอดจากมารดาสู่ทารก   สูติแพทย์ผู้ดูแลควรมีความตระหนักในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีทั้งในระยะก่อนตั้งครรภ์จนกระทั่งหลังคลอด เพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ติดเชื้อและลดการติดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกให้เหลือน้อยที่สุด ซึ่งจะก่อประโยชน์สูงสุดต่อตัวผู้ป่วย บุตรที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อและสังคมโดยรวม

ที่มา: http://www.med.cmu.ac.th/dept/obgyn/2011/index.php?option=com_content&view=article&id=657:hiv-in-pregnancy&catid=45&Itemid=561

คุณคิดว่าบทความนี้มีประโยชน์ไหม

คลิกจำนวนดาวที่อยากให้คะแนนเรา

คะแนนเฉลี่ย 0 / 5. จำนวนผู้โหวต: 0

บทความนี้ยังไม่มีใครให้คะแนน! มาเป็นคนแรกที่ให้คะแนนบทความนี้

ถ้าบทความนี้มีประโยชน์กับคุณ...

ติดตามเราบทช่องทางโซเชียลสิ!

ใส่ความเห็น

X